Achenbach兒童行為表（CBCL）
第一部分：一般項(xiàng)目
兒童姓名
性別：男 女
年齡
出生日期： 年 月 日
年級(jí)：種族：
父母職業(yè)（請(qǐng)?zhí)罹唧w）：
父親職業(yè)
母親職業(yè)：
填表人：父 母 其他人：
填表日期：年 月 日
第二部分社會(huì)能力
Ⅰ.（1）請(qǐng)列出你孩子最愛(ài)好的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（例如游泳，棒球等）：
無(wú)愛(ài)好
愛(ài)好 a:
b:
c:
（2）與同齡兒童相比,他(她)在些項(xiàng)目上花去時(shí)間多少?
不知道 較少 一般 較多
（3）與同齡兒童相比,他(她)的運(yùn)動(dòng)水平如何?
不知道 較少 一般 較多
Ⅱ.（1）請(qǐng)列出你孩子在體育運(yùn)動(dòng)以外的愛(ài)好(例如集郵、看書(shū)、彈琴等，不包括看電視)
不知道 較少 一般 較多
（2）與同齡兒童相比,他(她)花在這些愛(ài)好上的時(shí)間多少?
不知道 較少 一般 較多
（3）與同齡兒童相比,他(她)的愛(ài)好水平如何?
不知道 較少 一般 較多
Ⅲ.（1）請(qǐng)列出你孩子參加的組織、俱樂(lè)部、團(tuán)隊(duì)或小組的名稱
未參加
參加：a:
b:
c:
（2）與同齡的參加者相比，他（她）在這些組織中的活躍程度如何？
不知道 較少 一般 較多
Ⅳ.（1）請(qǐng)列出你孩子有無(wú)干活或打零工的情況（例如送報(bào)，幫人照顧小孩，幫人搞衛(wèi)生等）
沒(méi)有
有 a.
b.
c.
（2）與同齡兒童相比,他（她）工作質(zhì)量如何?
不知道 較少 一般 較多
Ⅴ.（1）你孩子有幾個(gè)要好的朋友?
無(wú) 1個(gè) 2~3個(gè) 4個(gè)以上
(2)你孩子與這些朋友每星期大概一起幾次?
不到一次 1~2次 3次及以上
Ⅵ.與同齡兒童相比，你孩子在下列方面表現(xiàn)如何?
較差 差不多 較好
a.與兄弟姊妹相處
b.與其它兒童相處
c.對(duì)父母的行為舉止
d.自己工作和游戲
Ⅶ.（1）當(dāng)前學(xué)習(xí)成績(jī)(對(duì)六歲以上兒童而言) 未上學(xué)
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.閱讀課
b.寫(xiě)作課
c.算術(shù)課
d.拼音課
其它課（如歷史,地理,常識(shí),外語(yǔ)）
e.____
f._____
g._____
（2）你孩子是否在特殊班級(jí)?
不是
是 什么性質(zhì)?
（3）你孩子是否留過(guò)級(jí)?
沒(méi)有
留過(guò) 幾年級(jí)留級(jí)?
留級(jí)理由:
（4）你孩子在學(xué)校里有無(wú)學(xué)習(xí)或其它問(wèn)題?
沒(méi)有
有問(wèn)題 問(wèn)題內(nèi)容:
問(wèn)題何時(shí)開(kāi)始:
問(wèn)題是否已解決?
未解決
已解決 何時(shí)解決:
第三部分:行為問(wèn)題
Ⅷ.以下是描述你孩子的項(xiàng)目.只根據(jù)最近半年內(nèi)的情況描述.每一項(xiàng)目后面都有三個(gè)數(shù)字（0,1,2）,如你孩子明顯有或經(jīng)常有此項(xiàng)表現(xiàn),圈2;如輕度有或有時(shí)有此項(xiàng)表現(xiàn),畔1;如無(wú)此項(xiàng)表現(xiàn)圈0。
1.行為幼稚與其年齡不符
2.過(guò)敏性癥狀(填具體表現(xiàn))
3.喜歡爭(zhēng)論
4.哮喘病
5.舉動(dòng)像異性
6.隨地大便
7.喜歡吹?；蜃钥?br>8.精神不集中,注意力不持久
9.老是要想某些事情不能擺脫
10.坐立不安或活動(dòng)過(guò)多
11.喜歡纏著大人或過(guò)分依賴
12.常說(shuō)感到寂寞
13.胡里胡涂,如愿一進(jìn)而霧中
14.常?？藿?br>15.虐待動(dòng)物
16.虐待、欺侮別人或吝嗇
17.好做白日夢(mèng)或呆想
18.故意傷害自己或企圖自殺
19.需要?jiǎng)e人經(jīng)常注意自己012
20.破壞自己的東西
21.破壞家里或其它兒童的東西
22..在家不聽(tīng)話
23..在校不聽(tīng)話
24.不肯好好吃飯
25.不與其它兒童相處
26.有不良行為后不感到內(nèi)疚
27.易嫉妒
28.吃喝不能作為食物的東西(說(shuō)明內(nèi)容)
29.除怕上學(xué)外,還害怕某些動(dòng)物、處境或地方（說(shuō)明內(nèi)容）
30.怕上學(xué)
31.怕自己想壞念頭或做壞事
32.覺(jué)得自己必須十全十美
33.覺(jué)得或抱怨沒(méi)有人喜歡自己
34.覺(jué)得別人存心作弄自己
35.覺(jué)得自己無(wú)用或有自卑感
36.身體經(jīng)常弄傷,容易出事故
37.經(jīng)常打架常
38.被人戲弄
39.愛(ài)和出麻煩的兒童在一起
40.聽(tīng)到某些實(shí)際上沒(méi)有的聲音(說(shuō)明內(nèi)容)
41.沖動(dòng)或行為粗魯
42.喜歡孤獨(dú)
43.撒謊或欺騙
44.咬指甲
45.神經(jīng)過(guò)敏,容易激動(dòng)或緊張
46.動(dòng)作緊張或帶有抽動(dòng)性(說(shuō)明內(nèi)容)
47.做惡夢(mèng)
48.不被其它兒童喜歡
49.便秘
50.過(guò)度恐懼或擔(dān)心
51.感到頭昏
52.過(guò)分內(nèi)疚
53.吃得過(guò)多
54.過(guò)分疲勞
55.身體過(guò)重
56.找不出原因的身體癥狀
a.疼痛
b.頭痛
c.事惡心想吐
d.眼睛有問(wèn)題(說(shuō)明內(nèi)容.注:不包括近視及器質(zhì)性眼病)
e.發(fā)疹或其它皮膚病
f.腹部疼痛或絞痛
g.嘔吐
h.其它(說(shuō)明內(nèi)容)
57.對(duì)別人身體進(jìn)行攻擊
58.挖鼻孔、皮膚或身體其它部分（說(shuō)明內(nèi)容）
59.公開(kāi)玩弄自己的生殖器
60.過(guò)多地玩弄自己的生殖器
61.功課差
62.動(dòng)作不靈活
63.喜歡和年齡較大的兒童一起
64.喜歡和年齡較小的兒童一起
65.不肯說(shuō)話
66.不斷重復(fù)某些動(dòng)作，強(qiáng)迫行為（說(shuō)明內(nèi)容）
67.離家出走
68.經(jīng)常尖叫
69.守口如瓶，有事不說(shuō)出來(lái)
70看到某實(shí)際上沒(méi)有的東西（說(shuō)明內(nèi)容）
71.感到不自然或容易發(fā)窘
72.玩火（包括玩火柴或打火機(jī)等 ）
73.性方面的問(wèn)題（說(shuō)明內(nèi)容）
74.夸耀自己或胡鬧
75.害羞或膽小
76.比大多數(shù)孩子睡得少
77.比大多數(shù)孩子睡得多（說(shuō)明多多少。不包括賴床）
78.玩弄糞便
79.言語(yǔ)問(wèn)題（說(shuō)明內(nèi)容。例如，口齒不清）
80.茫然凝視
81.在家偷東西
82.在外偷東西
83.收藏自己不需要的東西（說(shuō)明內(nèi)容。不包括集郵等愛(ài)好）
84.怪異行為（說(shuō)明內(nèi)容。不包括其它條已提及者）
85.怪異想法（說(shuō)明內(nèi)容。不包括其它條已提及者）
86.固執(zhí)、繃著臉或容易激怒
87.情緒突然變化
88.常常生氣
89.多疑
90.咒罵或講粗話
91.聲言要自殺
92.說(shuō)夢(mèng)話或有夢(mèng)游
93.話太多
94.常戲弄他人
95.亂發(fā)脾氣或脾氣暴躁
96.對(duì)性的問(wèn)題想得太多
97.威脅他人
98.吮吸大拇指
99.過(guò)分要求整齊清潔
100.睡眠不好（說(shuō)明內(nèi)容）
101.逃學(xué)
102.不夠活躍，動(dòng)作遲鈍或精力不足
103.悶悶不樂(lè)，悲傷或抑郁
104.說(shuō)話聲音特別大
105.喝灑或使用成癮藥（說(shuō)明內(nèi)容）
106.損壞公物
107.白天遺尿
108.夜間遺尿
109.愛(ài)哭訴
110.希望成異性
111.孤獨(dú)，不合群
112.憂慮重重
113.其它問(wèn)題（說(shuō)明內(nèi)容）
